Buat new member

                                                                SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini selanjutnya dinyatakan sebagai PIHAK KEDUA:
         Nama         :
         Alamat        :
         Tgl/Lahir     :
         No KTP     :
         Alamat        :
         No HP        :
Menerangkan bahwa BENAR mengambil HP dengan cara kredit pada PIHAK PERTAMA,yaitu :
         Nama          : AGUS JAMIL PURWANTO
         Alamat        : Jln. Kendangsari gg 6/23a SURABAYA
Dengan type HP            :
                   No IMEI    :
                   Cicilan        :
Dengn ini saya menyatakan SETUJU dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
Dan apabila saya mengingkari perjanjian yang telah disepakati,maka saya siap untuk menerima konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya,       
PIHAK KEDUA                                                                                                 PIHAK PERTAMA

(materai 6000 )

 (                         )                                                                                               (                                )